孤独症(autism),又称自闭症或孤独性障碍(autistic disorder)等,是广泛性发育障碍(pervasive developmental dis order,PDD)的代表性疾病。《D
有一首儿歌这样唱“大头大头,下雨不愁,人有雨伞,我有大头”;动画片“大头儿子与小头爸爸”也深受小朋友们的喜爱。但如果家中真有一个大头娃娃,需警惕脑积水。怎么样才能知道大头是不正常的呢?首先让我们了解一
痉挛型脑瘫的发病率占全部脑瘫患者的60%~70%,一般以出生时有过缺氧窒息与体重过低的孩子易发本型,其病损部位主要在大脑皮层运动区的锥体系统,特点是伸张反射亢进,肌张力增高,腱反射亢进,踝阵挛阳性,巴氏征阳性,肢体活动受限。患儿上肢表现为肘关节屈曲内收,肘腕关节屈曲,握拳拇指内收,紧握于掌心中;两上肢运动笨拙、僵硬、不协调。两下肢僵直,内收呈交叉状,髋关节内旋,踝关节跖屈。患儿扶站时两足下垂、内翻、足尖着地、足底不能踩平、走路时呈剪刀样步态。患儿走路时步幅小,中能用足尖行走,无法奔跑。痉挛症状常在患儿用力和激动时加重,安静入睡时则减轻。根据多年的临床治疗研究发现,痉挛型脑瘫患儿是最容易治疗的一种类型,但在治疗过程中手术治疗与康复训练缺一不可,若缺少其中一任何一个方面,则患儿无法达到理想的治疗效果。下面,我们来具体分析一下:一、外科FSPR手术是治疗痉挛性脑瘫的首选FSPR是通过多导联电生理技术进行术中监测,决定脊髓神经后根的切除比例,使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。痉挛型脑瘫患者的肌肉痉挛并非局限于单个肌肉,往往表现为多个肌肉或肌群痉挛,该术式就可以达到全面调整肌张力的作用,且可以长期、稳定、彻底地解决患者肌肉痉挛的痛苦,为其运动功能最大限度的恢复提供了前提条件。FSPR在治疗过程中只是选择性阻断部分神经后根纤维,而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。具体的手术部位,可以根据患者具体病情而定:在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛,在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。腰部和腰骶的手术疗效基本一致,目前主要选择在腰骶的骨尾,降低了手术风险,减少了并发症。每次手术前都会针对患者不同情况作出包括术前评估、选择合适方法等,建立一整套科学合理的个体化治疗方案,同时在实施FSPR后也应坚持长期正规的康复训练,从而保证康复疗效。此外,部分病人在FSPR后还应施行相应的矫形手术,比如针对患者剪刀步、足内翻,等畸形进行矫正性的治疗。二、术前术后的康复训练十分重要痉挛性脑瘫目前从治疗机理上来讲包括三个步骤:解除痉挛、矫正畸形及康复训练。手术只是有效解除肢体痉挛,术后训练是提高手术疗效、恢复潜在功能的重要保证。临床经验证明了三分手术,七分训练这一客观总结。小儿脑瘫经过手术治疗可有效的解除肌痉挛,但是,由于痉挛的解除,低肌力表现出来,只有在增加肌力的情况下,运动功能才能得到明显改善,增加肌力必须经过艰苦的康复训练。一般分为术前康复训练及术后康复训练两个部分。1、首先是术前康复训练:临床实践证明,术前坚持科学的康复训练对患儿的术后恢复起着重要的影响。术前康复是涉及心理学、教育学、功能训练的综合性康复,主要包括基本功能训练、智力训练、社会能力训练三个方面。①基本功能训练包括辅助患儿在床上练习爬、翻、坐等单项功能,尤其是爬的动作,我们发现术前能爬的患儿比不能爬的患儿术后功能恢复好,两者具有正相关性。但值得注意的是,术前应适当减少下床的行走训练,以减少负重引起的肢体固定畸型的出现;另外还要进行平衡功能训练和日常生活训练,指导患儿练习穿脱衣鞋、洗脸、刷牙等基本功能训练。②智力训练可做一些趣味游戏活动,既能增加患儿兴趣和智力开发,提高学习能力,又能避免单纯学习的枯燥单调。③社会能力训练主要是培养患儿与外界环境交流和适应能力。脑瘫患儿身心发育常有各种障碍,如孤独、自卑、烦躁、恐惧等,训练中常不合作,家长应该多与患儿交流,观察其情绪变化、心理活动、兴趣爱好等方面的特点,诱导和启发式调整患儿病态心理,让患儿逐渐获得生活的信心。总之,认真做好术前训练,可更有效进保证手术的效果。2、其次是术后康复训练:脑瘫患儿在经过选择性的手术治疗后给再次康复带来了一个很好的机会,所以术后的康复治疗至关重要,一般而言术后头3周是在医院进行训练,由医护人员进行指导,而3周后患儿出院回家必须在家中继续进行训练才能保证疗效。家长必须在住院期间掌握好基本的训练方法,出院后再结合医护人员提供的一些资料进行训练。手术后3天开始,可用轻柔的动作按摩患儿双下肢,被动活动足趾及踝关节,每次20~30分钟,每日2次;术后4~7天被动活动髋、膝、踝关节,同时在疼痛可忍受的范围内练习伸腿、屈腿和翻身,每次10~20分钟,每日2次;术后8~14天以辅助练习为主,被动活动为辅;术后3周可以练习短坐、跪立等,增加关节活动度及为培养良好的姿势控制做准备;术后6周对患儿进行肌力、肌张力、关节活动度、姿势四项指标进行评估,根据评估结果,再进行有针对性的康复。脑瘫患儿手术后由于痉挛的解除,肌张力降低,必须注意加强肌力的训练,特别是加强负重肌力的训练,以臀大肌、股四头肌、小腿腓肠肌为主。此外,姿势与平衡能力的训练、站立及行走训练都要注意科学的方法。训练的时间一般需坚持6个月以上,在6个月以后部分挛缩严重的患儿可能需要进行第二次手术。值得提醒大家注意的一点是术后患儿的训练仍然要按小儿的生长发育规律进行,如果有疑问应及时与医护人员联系以保证患儿术后能得到较好的康复。总而言之,只有将手术与康复有效地结合进行,这样才能有效保证痉挛型脑瘫患儿的治疗效果,两者缺一不可。
核心肌群是指附着在人体核心上的肌肉如腹直肌、腹横肌、背肌、腹斜肌、下背肌和竖脊肌、臀肌、旋髋肌、股后肌群等29对肌肉,也有人把起于核心的股直肌、股二头肌视为核心肌群。 核心稳定性指运动中控制骨盆和躯干部位肌肉的稳定姿态,为上下肢运动创造支点,并协调上下肢的发力,使力量的产生、传递和控制达到最佳化。身体核心部位在运动中的3个主要功能:产生力量、传递力量和控制力量。核心稳定性取决于位于核心部位的肌肉、韧带和结缔组织的力量以及它们之间的协作,即核心力量。 核心稳定性训练能够提高人体在非稳态下的控制能力,增强平衡能力,更好的训练人体深层的小肌肉群,协调大小肌群的力量输出,增强运动机能,预防运动损伤。核心控制训练内容包括两个方面,即核心稳定性训练和核心专门性力量训练。 大多数脑性瘫痪儿童的躯干及骨盆控制能力减弱,直接制约了患儿的运动及平衡协调能力 。加强对深层小肌肉的锻炼,在不稳定条件下进行训练,可使更多的小肌肉群,特别是关节周围的辅助肌参与运动。提高其核心力量,提高控制能力。 可以采用悬吊系统进行训练。也可利用平衡垫等设备进行训练。其原则是:从核心稳定性训练开始专门设计符合个体需求的带有稳定、平衡、协调和本体感觉的练习动作;由易到难;由稳定到不稳定;由徒手到器械;训练次数不在多,在于持续时间。
长短腿其实是可以分为结构性(真正腿长不等)和功能性两大类。结构性长短腿是指骨骼构造上的短缩,是一种固定的骨畸形。常常是因为小腿骨或大腿骨曾出现骨折,愈合之后,长度减少了。在有些特殊情况下,比如脑瘫,也常会出现成长时下肢不对称的生长现象。功能性不等长是由于脊柱、骨盆、踝部等的不正确姿势,或者无力所导致。包括髋关节脱位。 在检查上,医生常用尺自一个骨骼定点测量到另一定点以便测出真正的腿长。比较两腿的髂前上棘到踝部内踝的距离,即可知道是否为真正的腿长不等。长度差异来自股骨与胫骨。有的孩子虽然外观腿长不等,但真正之腿长测量结果则相等。那么就可能是脊椎侧弯或骨盆歪斜引起的功能性长短腿,意思是只是“外观之腿长不等“而非"真正之腿长不等"。为什么会出现这种情况呢?一、臀部、腰椎和骨盆周围肌肉拉力不平衡,使得一边骨盆被拉高或是脊椎侧弯,我们身体重心将失衡,以左右两侧腰大肌的拉力不平衡为例,一侧的腰大肌紧缩,将使哪一侧骨盆倾斜,进而脊椎侧弯,骨盆一高一低,这时候长短腿就出现了。二、髋部周围肌肉失衡使得股骨颈过度前倾或后倾。由于大腿骨之转子是以135度角度嵌入髋关节而非像一根棍子直直的嵌入关节,因此股骨颈不正常之前倾或后倾将导致骨盆高低。三、不对称足部问题,例如一脚足弓正常,另一脚是扁平足或高弓足,哪么地基不正情况下,容易导致长短腿,人体本身是一个会自我平衡的整体,脊柱的侧弯或骨盆的歪斜有时是为了平衡身体某部位的障碍或缺陷。足部是一个要关心的地方。长短腿的问题, 大部份都是功能性的,虽不是真正的腿长不等,但腿长有左右不同的现象代表骨盆歪斜、脊椎侧弯、身体受力不平均。如果时间久了,腰部、髋关节、膝盖等也会受到严重影响。 治疗:如果是结构性不等长,那就需要早点看医生确定长短相差多少,并及早介入康复工程(即矫形鞋或矫形鞋垫),并要定期到医院检查,调节鞋垫高度(特别是发育期儿童)。 若确定不是结构性的,而只是外观的腿长不等,就需要从原因着手,对症处理。
足外翻是小儿脑瘫常见症状的一种,是指足部形态或结构的异常。正常人足部形状是由相对称的外在肌和内在肌维持其平衡。一些先天性或疾病疑难性原因也可能造成足部畸形。 足外翻又叫外翻仰伸足,是指儿童足跟轴向外偏斜,是足部常见畸形之一。足外翻是因为脚部肌腱发育异常导致的一种畸形,同时伴有扁平足和舟骨塌陷,小腿中点、跟腱中心、跟骨中心三点连线呈型。 足外翻会引起哪些不良后果舟骨塌陷和足弓塌陷,足部容易疲劳及产生疼痛,引发踝关节外翻变形,影响膝关节的发育,易引起膝外翻(x形腿)。 处理:可以采取物理治疗,穿矫正鞋,配合特制的足部矫形鞋垫。 使后跟保持垂直位置,减低因扁平足而造成连锁性后遗症的机会。运动疗法:1、降小腿三头肌及腘绳肌肌张力。2、蹲起训练,下蹲时膝关节屈曲9度,站立时膝关节应为140-160,避免膝过伸。3、俯卧位小腿屈伸训练,提高胭绳肌张力,增加膝关节其中稳定性单双腿跪立位训练有利于提高膝关节控制能力。4、爬行训练,膝关节屈曲位,有利于纠正膝反仲,同时增加膝关节控制能力,协调其运动能力,膝关节屈伸是背屈的训练,提高伸肌力量,协调拮抗肌能力。5、小腿三头肌牵伸及肌力训练,让患儿前足放在台阶上,足跟放地下,训练患儿放下足跟及抬前足跟,为摆动期最需要的力量训练。6、搭桥训练,增强伸肌力量,促进髋关节伸屈,矫正躯干前屈。7、上下台阶训练,对矫正膝关节反张及协调步伐有较大作用注意保持膝关节微屈。8、负重治疗训练,有利于提高膝关节稳定性,增加本体感觉每日两次。
外翻是小儿脑瘫常见症状的一种,是指足部形态或结构的异常。正常人足部形状是由相对称的外在肌和内在肌维持其平衡。一些先天性或疾病疑难性原因也可能造成足部畸形 足内翻是小儿脑瘫常见症状的一种,是指足部形态或结构的异常。正常人足部形状是由相对称的外在肌和内在肌维持其平衡。一些先天性或疾病疑难性原因也可能造成足部畸形。足内翻可以发生在单足或双足,在发育过程中,由于足的肌腱和韧带(后侧和深部的)发育出现故障,未能与足部其他的肌腱韧带的发育保持同步,其后果是这些肌腱和韧带将足的后内侧牵拉向下,导致足向下向内扭转,足部的各块骨头因此处于异常的位置上,足部内翻、僵硬,并且不能回到正常的位置。 临床表现1、出生后即出现单侧或双侧足部程度不等之畸形,足部呈踝关节跖屈位,内翻、内收畸形。2、患儿学行走时,用前足或足外侧缘着地行走,随着年龄渐大,畸形渐加重,严重者足背着地行走,负重处出现滑囊和胼胝。3、X线摄片,患足正侧位:出生后,X线片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心,有时可见到第三楔骨,所有的跖骨和趾骨均已出现,而跗舟状骨要到3岁才出现骨化中心。4、根据三条线估计畸形:1)在正位片上测定跟距角,若小于30°,表明足部无内翻;2)测量第一跖骨纵轴和距骨纵轴所交叉的角,正常为0°—20°;3)X线侧位片测量距骨纵轴和跟骨跖面所形成的角,正常35°—55°,如果小于30°,则表明足下垂。如果距跟角小于15°,第一跖骨与距骨纵轴交叉所成的角大于15°,表明距舟关节半脱位(Simon15°定律) 治疗方法手法矫正法,配合矫形器使用。若情况情况严重需手术介入。
膝反张的分类膝反屈,又称膝过伸,膝反张,凡膝关节向后成角者均属此类。根据成因可分为:①膝前瘫痪或肌力低下型:由于股四头肌瘫痪或肌力低下,腘绳肌力减弱,膝关节不能稳定于伸直位,负重时强迫后伸位行走;②膝后瘫痪或肌力低下型:腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌下低下,膝后包括关节囊,韧带等松弛,引起膝关节过伸;③膝关节本身骨性变化,致膝关节位置不正常。前两种都是因为控制能力较差膝关节本体感觉消失所引起。根据膝反屈程度,分为轻度(10°以下)、中度(10-30°)和重度(30°以上)[《小儿脑性瘫痪》李树春河南科学技术出版社2000,10]。根据有无关节结构的破坏可分为功能性膝反屈和器质性膝反屈。它是一种比较严重的畸形,其治疗效果相对较慢,耗时较长。目前应用运动疗法对膝反屈患儿进行功能训练取得的效果较为满意的:1.压膝整足法、牵踝法、摇踝法,骶屈肌牵拉训练。2.膝关节屈伸、足背屈的训练,提高伸肌力量,协调拮抗肌张力。3.爬行训练。膝关节屈曲位,有利于纠正反张,同时增加膝关节运动的控制能力,协调其运动功能。4.提高国绳肌肌力降低伸肌张力,协调关节屈伸功能。5.上、下阶梯训练。对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。6.增加股四头肌力及大腿后群肌力。矫正“膝反张”,主要是控制下肢伸肌运动,一般轻症以运动训练矫正。方法如下:患儿手膝跪位支撑在床垫上,患侧膝关节做屈伸训练,为配合协调运动,两膝交替屈伸进行训练,随着症状的好转,变为仰卧位或站立位进行,严重者下肢矫正或手术矫正。(对于膝反张现象应该分析产生的原因,大致有股四头肌无力、股四头肌痉挛、腓肠肌痉挛等几种原因)(1、伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡,即屈肌肌力过小。2、伸膝肌张力过大。3、伸膝肌无力。4、小腿三头肌张力过高/即足下垂,被动不能越过中立位。5、可能和髋关节控制有关。6、股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一。7、一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸。8、蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸。9、膝塌陷步态时采用膝过伸代偿。10、支撑相伸膝肌痉挛。11、躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方,促使膝关节后伸以保持平衡。12、跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸。)膝反张的分类膝反屈,又称膝过伸,膝反张,凡膝关节向后成角者均属此类。根据成因可分为:①膝前瘫痪或肌力低下型:由于股四头肌瘫痪或肌力低下,腘绳肌力减弱,膝关节不能稳定于伸直位,负重时强迫后伸位行走;②膝后瘫痪或肌力低下型:腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌下低下,膝后包括关节囊,韧带等松弛,引起膝关节过伸;③膝关节本身骨性变化,致膝关节位置不正常。前两种都是因为控制能力较差膝关节本体感觉消失所引起。根据膝反屈程度,分为轻度(10°以下)、中度(10-30°)和重度(30°以上)[《小儿脑性瘫痪》 李树春 河南科学技术出版社 2000,10 ]。根据有无关节结构的破坏可分为功能性膝反屈和器质性膝反屈。它是一种比较严重的畸形,其治疗效果相对较慢,耗时较长。(对于膝反张现象应该分析产生的原因,大致有股四头肌无力、股四头肌痉挛、腓肠肌痉挛等几种原因)(1、伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡,即屈肌肌力过小。2、伸膝肌张力过大。3、伸膝肌无力。4、小腿三头肌张力过高/ 即足下垂,被动不能越过中立位。5、可能和髋关节控制有关。6、股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一。7、一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸。8、蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸。9、膝塌陷步态时采用膝过伸代偿。10、支撑相伸膝肌痉挛。11、躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方,促使膝关节后伸以保持平衡。12、跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸。)跟腱牵拉训练:患儿仰卧位或长坐位,家长一只手握住患儿的脚踝处,另一只手手心放在患儿脚跟下,然后握住脚跟,让患儿脚心贴于前臂,用力沿水平方向向上拉。注意握脚踝的手心须固定好位置,千万不能使整个小脚都被拉起;同时注意我们所用的力主要是牵拉跟腱,而不是用力压脚掌,否则容易导致患儿足弓的破坏。每次牵拉时间可持续l~3分钟,牵拉次数决定于患儿跖屈肌挛缩的程度。 ②用双手扶助患儿或让他自己扶着床栏杆或桌子之类的物件,慢慢往下蹲注意做此动作时,身体不能弯曲,膝关节尽力向前,脚跟不能离地。也可以让患儿站三角形板,每次牵拉时间可持续1—3分钟。 ③提高大腿前群肌肌力训练:患儿在长坐位,做伸膝训练,如把毛巾卷放在他膝关节下面,使膝关节离床或与地面有一定的距离。然后,让患儿把膝关节用力向下压,脚尖钩起,绷紧大腿后,持续6~10秒,再放松。这一动作也可在坐位下完成。让患儿坐在椅子或床边上,双手握住椅子或床的边沿,把脚踢直,持续6~lO秒,再放下,还可以让患儿先屈膝屈髋,我们在小腿脚踝处施阻,再命令他把腿伸直,以提高大腿前群肌肌力。或者利用股四头肌训练仪进行训练。④提高大腿,后群肌肌力的训练:让患儿呈俯卧位,家长用一只手固定住其大腿,用另一手握住患儿脚踝处,帮助患儿做屈伸膝的动作。当患儿能自我完成这一动作时,家长可用双手固定住患儿的臀部,以防止在用力屈膝时臀部翘起。同样,此训练家长也可用手或其他重物如沙袋绑在脚踝处,作为阻力。 ⑤提高足背屈肌肌力训练:此训练对那些因足底屈肌挛缩或张力较高而导致膝关节过伸展的患儿来说,尤其重要。让患儿呈长坐位后,用力向上钩脚尖,也可用橡皮圈或做一根橡皮带,套在双脚上,一脚用力向下踩,一脚用力向上钩。 除了上述几种训练方法以外,为了增加趣味*,家长还可用五颜六色的布缝几个重量不等的沙包,让患儿试着用双脚脚尖夹起后放人不远的盆中,这样也可达到训练的目的。 ⑥膝关节控制能力的训练:家长面对患儿,让患儿把双手放在家长的肩膀上,家长把双手放在患儿膝关节的外侧面,帮助患儿控制膝关节的活动。然后让患儿处于直立位,慢慢地向下蹲,再慢慢地立起。注意,在患儿直立时,膝关节应控制在正常 位,千万不能让过伸展的现象出现。下蹲的幅度应依据患儿对膝关节的控制能力来定。一般应由小幅度到大幅度,由双腿逐步过渡到单腿。
脑瘫患儿自身素质较差。表现为抵抗力弱,体弱多病。这类患儿大多难以按康复计划进行训练。因此,较容易出现病情的反复,或者康复效果时好时坏的情况。对待这类患儿,家长不仅要注意增加孩子的营养,而且训练也要注意适度的原则,每次训练时间不可过长,一般30分钟左右就要让孩子休息适当时间。如此坚持锻炼的时间长了,孩子的体质就会慢慢好起来。对这样的患儿,家长千万不要急于求成。至于对合并有癫痫及其它疾病的患儿,家长除要注意上述问题之外,在康复训练的同时,还要对症治疗,不可顾此失彼。 痉挛型的训练方法(一)剪刀步态和训练1.患儿仰卧位,采用牵拉手法被动屈曲患儿双腿,做髋关节屈伸动作:采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸,降低张力,保持片刻(这一点很重要),反复操作。2.采用直腿加压坐位训练,固定双下肢外展位约60°(如果内收肌张力高还可以扩大到75度,但切忌度数不可过大,正常人股角也就150--160度,小月龄儿童更小),以牵拉痉挛的肌肉,降低肌张力,此为静态训练。3.重锤式髋关节训练椅,将患儿双下肢做外展—内收—外展的训练,在运动的同时达到牵拉肌肉,活动髋关节的目的,此为动态训练。4.“骑马”训练,(用滚桶、木马、木椅等均可)牵拉痉挛的肌肉,降低张力,恢复功能。5.“爬高”及“爬行”训练,(采用蛙式即双腿尽量外迈)。6.患儿扶杠侧行,以其主动运动逐渐缓解痉挛,扩大关节活动范围,达到下肢分合动作的熟练和矫正剪刀步态的目的。7.患儿休息时双腿间放一枕头或其它柔软的物体,双脚尖尽量朝向外侧,鼓励患儿双腿分开。(二)缓解下肢屈膝站立、行走的训练1.采用仰卧、俯卧位压膝整足法,或直腿抬高的方法,牵拉挛缩的肌腱,缓解痉挛的肌肉。2.站立弯腰拾物训练,牵拉痉挛的国绳肌群,缓解张力,同时增强腰肌力量。3.弓箭步下压,膝关节伸展,股四头肌训练椅的应用,提高股四头肌肌力,拮抗痉挛的腘绳肌群,提高膝关节自主控制能力。4.双杠一阶梯及站立挺膝训练,提高膝关节自主屈伸的能力,协调四肢运动功能的作用。5.功率车,学步车训练,提高下肢主动运动的功能,增大关节运动范围。(三)膝反张的训练“膝反张”原因有三:(1)膝关节本身骨性变化,致膝关节位置不正常;(2)负重情况下,膝关节控制能力较差,表现为膝关节本体感觉消失,关节周围韧带松弛,股四头肌及腘绳肌肌力较弱或不呈正常比值收缩;(3)底屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力不全。1.压膝整足法,牵踝法,摇踝法,底屈肌牵拉训练。2.膝关节屈伸,足背屈的训练,提高伸肌力量,协调拮抗肌张力。3.爬行训练,膝关节屈曲位,有利于纠正反张,同时增加膝关节运动的控制能力,协调其运动功能。4.提高国绳肌肌力降低伸肌张力,协调关节屈伸功能。 5.上、下阶梯训练,对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。矫正“膝反张”,主要的控制下肢伸肌运动,一般轻症以运动训练矫正,方法如下:患手膝跪位支撑在床垫上,患侧膝关节做屈伸训练,为配合协调运动,两膝交替屈伸进行训练,随着症状的好转,变为仰卧位或站立位进行,严重者下肢矫正或手术矫正。 (四)尖足,足内、外翻的训练1.自我牵拉法—患儿面对墙壁站立,然后缓慢前趴,直到跟腱处感觉牵拉为止,还可把双脚尖转向外侧(似卓别林)做相同的动作。2.足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅,拮抗痉挛的小腿肌,增大踝关节活动范围,纠正畸形。3.仰卧,俯卧位压膝整足法,牵踝,摇踝法,达到纠正畸形的目的。内、外翻扳的应用。4.上、下台阶和跑步车训练,在运动中牵伸痉挛的肌肉,加大活动范围,恢复功能,协调步态。(五)上肢及手功能的训练1.肩关节屈曲,内收,内旋的训练(1)屈曲位,患儿仰卧,术者一手握前臂,沿身体中线慢慢上举,接近耳朵为止,反复操作。(2)内收位,仰卧位或坐位,一手握上臂,另一手握前臂,沿水平方向移至90°时(外展),手心朝上方再继续上移,直至耳根部,反复操作。(3)内旋位,坐或仰卧位,术者一手按肩,另一手握其腕部将肘关节屈曲后,做外旋下压动作,反复操作。(4)上肢负重训练,哑铃操,棒操,拉沙袋训练,增加上肢肌力,扩大关节活动范围,恢复运动功能。1.俯卧楔形枕上,提高头、颈部抗重力伸展上抬的控制能力及肩部和双上肢的支持能力。(注意:髋关节保持伸展位)2.俯卧Babath球、滚桶、平衡板上,利用重心不断的变换,诱发患儿保护性伸展反应,来提高头颈部抗重力上抬的能力。3.爬行训练,通过患儿主动运动来增加头部的控制能力。 (二)俯卧位训练1.俯卧楔形枕上,提高头、颈部抗重力伸展上抬的控制能力及肩部和双上肢的支持能力。(注意:髋关节保持伸展位)2.俯卧Babath球、滚桶、平衡板上,利用重心不断的变换,诱发患儿保护性伸展反应,来提高头颈部抗重力上抬的能力。3.爬行训练,通过患儿主动运动来增加头部的控制能力。 (三)坐位训练1.盘腿坐、长坐位,增加患儿头部控制能力,同时提高腰部力量及坐位平衡训练。 2.患儿骑跨于母亲胸前,母子面对面进行头部控制能力的训练(注意:母子目光均应平视),同时增进母子间感情交流。3.采用颈部操来调节颈部的肌张力,增加颈部肌肉力量达到增强颈部控制能力。(具体方法:术者双手轻托患儿双下颌面,做头部的屈曲、伸展、侧屈、侧旋及环转来调整颈部肌群张力)。4.还可采用学步车带行走,在患儿行走过程中,逐渐自我调整异常的张力,恢复肌力,达到控制能力增强的目的。最后,在实际工作中,根据以下三种方法来衡量头是否在对称的中线上:(1)患儿仰卧向上看时,头不向两边转动,与躯干正中线保持一致:(2)患儿俯卧位(如:楔形枕、Bobath球、滚桶)时,头身呈一条直线;(3)患儿坐位,侧面看头在正中,不向前后倾倒,与躯干中线一致。(四).四肢不随意动作和姿势异常的训练本着“提高肌力,降低肌张力,抑制异常原始反射”的原则,结合患儿实际病情,采用相应的训练方法。1.应用梯背架,条形床,方凳训练患儿在坐、卧、跪、站、行走时身体维持中线位对称姿势,来抑制不自主的徐动,强化自身正常运动模式的建立。2.台阶器,功率车,股四头肌的训练椅的使用,有增加下肢肌力,降低异常的肌张力,抑制不自主动作,强化正常运动模式的作用。3.双杠一阶梯训练,协调四肢不全的肌张力及运动功能。4.上肢、手粗大及精细动作的训练,有加强手一眼协调能力,抑制异常模式和不自主运动,恢复上肢及手的运动功能。5.“行走三步曲”,根据患儿目前病情选用悬吊学步车,学步带,手推学步车的依次应用,来达到提高肌力,纠正肌张力不全,协调运动功能,之后,再针对出现的尖足,足内、外翻等畸形予以矫正。 混合型脑瘫的训练常规 (一)鬼脸训练法1.颞下颌关节训练,患儿被动(或主动)做下颌骨上提、下降、前进、后退及侧方运动,协调面部肌肉张力,增强关节灵活性,恢复功能。2.面部表情肌训练(1)做呲牙裂嘴,咀嚼泡泡糖等动作锻炼面部肌肉的协调性。(2)手法拿捏面部肌肉点揉相关穴位(垂根、听会、翳风、地仓、承浆穴),调节肌肉张力。(3)照镜子练习口形,发音,吹气球等。 (二)医疗体操(是运动疗法的基本形式和主要措施) 1.上肢操(被动、主动运动)预备姿势:仰卧位,术者面对患儿,双手握患儿双腕,术者拇指放患儿双腕,术者拇指放患儿掌心。将其双臂放于体侧。 第一节扩胸运动;第二节 伸展运动; 第三节屈肘运动;第四节 环转运动。 适用范围:上肢关节活动受限的脑瘫患儿。 2.下肢操(被动、主动运动)预备姿势:仰卧位,双下肢伸直,术者双手握患儿双踝。 第一节屈膝屈髋运动;第二节 双髋外展运动 第三节髋内、外旋运动;第四节 屈、伸膝运动; 第五节牵踝、摇踝运动;第六节 屈、伸踝运动。 适用范围:各型脑瘫患儿的下肢运动障碍。痉挛型的训练方法原则:缓解肌肉张力,增强肌力是训练之本。具体办法是牵伸肌腱,疏松肌肉,活动关节,用生物力学的方法矫正畸形的肢体,使其达到功能位置,然后协调运动功能,使患儿得以全面康复。
痉挛型脑瘫患儿的肌张力明显高于正常儿童,其下肢常出现交叉,跟腱紧张导致扶站时足底无法放平,只能脚尖着地。究其原因,就是患儿双下肢内收肌肌群的肌张力异常增高,导致双下肢出现交叉步态(剪刀步),从而影响翻身、爬行、站立和步行等基本能力。 对于因肌张力过高导致的交叉步态,可采用康复训练配合FSPR术进行治疗: 首先,是进行术前康复训练: 1、被动运动:患儿爷卧于三角垫上,治疗者用自己的腘窝控制患儿一侧膝关节,双手控制患儿另一侧下肢,依次屈曲患儿髋关节、膝关节和距小腿关节,进而外展、外旋下肢,然后伸展下肢同时保持距小腿关节背屈姿势,维持一定时间后回到起始位。该动作应反复进行以达到牵拉内收肌的目的,应注意循序渐进,角度从小到大;患儿骑在玩具木马进行适量的运动,会产生持续性牵拉内收肌的作用。 2、主动运动:患儿仰卧位或侧卧位,治疗者手中拿一玩具放于患儿身体外侧是,用语言指导患儿踢玩具,以达到患儿主动牵拉内收肌的任用 对于具有步行能力的患儿,可以使其扶墙壁横走,在运动中主动牵拉内收肌,此项训练可促通患儿的运动感知和运动认知能力。同时,让患儿坐在小椅子上,屈曲髋关节和膝关节,可降低内收肌的肌张力。 其次,对符合手术指征的患儿在2.5岁至6岁期间进行手术: 此处的手术特指FSPR术(功能性选择性脊神经后跟部分离断术),通过多导联电生理技术进行术中监测,决定脊髓神经后根的切除比例,使切除感觉神经的范围和比例更科学更客观。全面调整患者的肌肉张力,使痉挛肌肉的肌张力尽量接近正常状态。值得一提的是,FSPR只是选择性阻断部分神经后根纤维,而不会影响支配肌肉运动的神经前根及运动功能。具体的手术部位,可以根据患者具体病情而定:在腰椎部进行手术可解决下肢痉挛,在颈椎部进行手术可解决上肢痉挛。当然,部分患儿在FSPR后还应施行相应的矫形手术。 最后,手术之后继续坚持长期针对性的康复训练: 1、患儿取侧卧位,使髋充分伸展,治疗师辅助上面的一侧下肢主动抬起,不能屈膝,必要时可以负重,如人为的阻力或沙袋负重。 2、患儿取仰卧位,膝屈曲双足底着床,治疗师固定此姿势,嘱患儿主动抬起臀部做搭桥样动作。 3、单双膝跪立位训练,患儿取跪立位,治疗师固定其骨盆处,防止屈髋,达到一定能力后就可进行单膝立位训练,一侧下肢跪于垫面,另一侧下肢屈髋屈膝足底着垫固定,两侧下肢交替训练,以训练骨盆周围肌力及双下肢的交替运动。 4、患儿取手膝位姿势,治疗师辅助患儿骨盆处使骨盆向患儿前方充分伸展后再复位,如此反复多次,以训练患儿的伸髋能力(划小船)。 要提醒一句,在进行康复训练时,患儿的主动运动最为重要,康复师可以根据患儿情况给予负重,以达到理想效果。只要严格按照医生的指导坚持科学规范的治疗,痉挛型脑瘫患儿就能得到较好的康复效果。